JCIA以病人為中心的國際醫院評鑑

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簡介:
彰化基督教醫院是屬於上帝的醫院，以眾人奴僕的心來照顧需要我們照顧的病人，藉由JCIA，我們更加了解國際醫院評鑑的醫療照護品質水準，以這個水準來照顧、服務我們的病人，這是我們參加JCIA的主要目的。JCI醫院評鑑是一個點、線、面、體的醫院品質評鑑，其過程乃是由委員依院方提出的資料及PFA(Priority Focus Area)、CSGs (Clinical/Service Groups)來選擇病人，委員以自己作為病人的觀點進行觀察、評估、分析病人在住院期間所接受的醫療照護，在此流程中醫院是否有注意到病人的安全、維護病人及家屬的權利？環境是否安全？…等。現今彰化基督教醫院致力編撰JCIA實際準備、實地評鑑之經驗，供其他醫療院所或評鑑機構分享，期望帶來更深之啟示及協助，提昇所有醫療機構之醫療照護品質水準及安全。

序:
本院創立於1896年，評鑑 (Accreditation) 與審議 (Auditing) 是一個系統、一個機構改變、改善動力之一，在迄今113年中，本著創立的宗旨：醫療、傳道、服務、教學、研究而不斷的發展，從只有272床的第二級教學醫院，成為現在1682床並通過醫策會醫院評鑑為醫學中心，但吾人深覺與國際一流醫療機構仍有許多學習改進空間。
且醫療國際化為未來的趨勢，也是政府規劃的重要目標，更何況醫療品質的提升、注重病人安全、病人及家屬權利的維護，為普世價值，也不分國界。本人去年參訪JCI總部更加了解JC及JCI的運作模式，因此計畫在2008年參加此一國際醫院評鑑 (JCIA)。
彰基是屬於上帝的醫院，我們以眾人奴僕的心來照顧需要我們照顧的病人，藉由JCIA，我們更加了解國際醫院評鑑的醫療照護品質水準，以這個水準來照顧、服務我們的病人，這是我們參加JCIA的主要目的。
這一年來，我看到了彰基全體員工無不兢兢業業的準備JCIA事工，經常開會討論，從白天到晚上，假日也常加班工作，籌劃與準備，面對1193條衡量要素，盡最大的努力，我個人感到非常敬佩與感謝，更感激孫副院長帶領院內主管、同仁努力不懈準備改變、改善。
2008年9月8日到13日每天自早上八時至下午五時進行為期六天的實地評鑑，JCIA實地評鑑委員共有四位，其中三位具有醫師背景，另一位則為資深護理背景評鑑委員（為召集人），第一天召集人正式宣佈將採用世界嚴格標準進行為期六日（全天）的嚴格審查，普遍採用Tracer Methodology，不同於我國新制醫院評鑑方式，同時也宣告將進行六天1193項評量標準後，會把審查結果帶回芝加哥JCI總部與相關單位再商議後，約五~六週後才會正式通知是否通過。出乎意料的是，在最後一天總講評時，即2008年9月13日週六下午四時左右，因本院總成績表現實在是太優異，在1193條衡量要素中，僅有16條需要稍作修正改善，故當場即宣布本院通過JCI評鑑，這實在是台灣醫界的光榮！
台灣醫療照護品質深受世界一流醫院評鑑專家一致讚許與認同，又如最近2008年經濟學家諾貝爾得主克魯曼 (Paul Krugman) 教授亦相當讚揚台灣醫療保險制度之完善，堪稱為世界醫療之典範。現今本院同仁在孫副院長帶領之下致力編撰 JCIA實際準備、實地評鑑之經驗，供其他醫療院所或評鑑機構分享，期望帶來更深之啟示及協助，提昇所有醫療機構之醫療照護品質水準及安全，造福更多台灣及華人地區的人民。願上帝賜予平安、喜樂給世上所有人。

財團法人彰化基督教醫院 院長
郭守仁

國際醫院評鑑之
趨勢
TJCHA（台灣財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會）與JCI（美國國際醫院評鑑機構）皆為醫療品質國際評鑑機構，目前全世界共有7個國家、9個機構通過國際醫療照護品質協會 (ISQua, The International Society for Quality in Health Care Inc.,) 認證，而JCI與TJCHA皆為通過 ISQua認證之機構。

彰化基督教醫院於 2007年以特優之成績通過 TJCHA的評鑑，於 2008年更以高分通過JCI認證。若以「對病人醫療照護品質之要求」來看，此為普世價值，因此不分國內外，全世界應具有一致性；上述兩種評鑑皆以病人為中心，但方式卻稍微有異，其中JCI大部分的時間是以 Tracer Methodology（追蹤方法學）為之。

在本院評鑑的6天過程中，Individual Tracer（個案追蹤）佔53%的時間，System Tracer（系統追蹤）則佔25%，亦即共有78%時間是以 Tracer方式進行，其過程乃是由委員依院方提出的資料及PFA (Priority Focus Area)、CSGs (Clinical/Service Groups) 來選擇病人，委員以自己作為病人的觀點進行觀察、評估、分析病人在住院期間所接受的醫療照護，在此流程中醫院是否有注意到病人的安全、維護病人及家屬的權利？隱私及醫療品質是否良好？醫療人力素質是否適當？環境是否安全？是否有風險管理？…等。
由於JCI評鑑只有短短的5～6天，有可能會失之偏頗，因此JCIA又設計了System Tracer，由Data Use、PCI、MMU及其他醫院自己提出的品質計畫指標：Clinical Guideline、Clinical Pathway及Sentinel Event是否施行RCA、是否Proactive施行FMEA等，即可知道醫院是否有不斷的進行醫療品質改善，因此給予認證才具有客觀性。同時JCI評鑑是一個點、線、面、體的醫院品質評鑑，在Tracer過程中，相當重視各部門、各專業團隊間的Integration（統合）、Coordination（合作）、Communication（溝通）、Interaction（互動）。譬如檢驗醫學部應負責全院的檢驗SOP（標準作業流程）之制定，也須統合、評估認證其他部門相關於檢驗之能力，如內科、外科、加護單位人員相關檢驗之品質部分，其中包括人員訓練、Order輸入、檢體的收集、報告的時效、病歷的張貼、記載、應對措施等。
彰化基督教醫院因上帝的恩典與保守，及郭守仁院長帶領，有幸歷經了TJCHA及JCI二種不同評鑑方式的洗禮，也從中獲得了許多寶貴的經驗及心得，我們將此彙總為此書，以供全國欲參加JCI評鑑的機構參考，也可作為醫院管理及學術界前輩、相關政府機構長官們對於國際醫院評鑑趨勢之參考資料。

財團法人彰化基督教醫院 副院長
孫茂勝
JCIA：全人醫療的照護及教育
JCIA在國際性醫院評鑑中，獲得最高肯定，但在JCIA歷年評鑑中，大部分以小型醫院或區域醫院為主，然而彰化基督教醫院卻是具有113年歷史的大型醫院。參加JCIA主要目的是讓全院同仁「對病人服務的品質具有一致性」，而且病人住院後，所有行政上、醫療上所遇到的問題，都能在接受 JCIA認證後獲得完全且完整的保護，這也符合醫策會推動新制醫院評鑑之目的－以病人為中心的照護團隊；然而，如此大量的方針與策略在高度專業化且分工細之醫療機構中推動，是非常具有挑戰性，因為各次專科及臨床中心獨立性高，增加專業間之溝通困難度。雖然醫院於2007年經歷嚴格的新制醫院及新制教學醫院評鑑，並獲得醫學中心及教學醫院之特優與優等殊榮，但因為彰基醫療體系逐漸茁壯，且希望在國際醫療平台中，受到認證與肯定，在郭院長的領導下，鼓勵同仁往國際品質水準繼續邁進。
JCIA準備過程中，在孫副院長主導下，進行一連串讀書會、國內通過JCIA認證之醫院參訪、任務分組、政策與規章修訂、成立Tracer Team、實施模擬評鑑並產生將近數百項品質指標等，經過不斷的溝通與協調，我們發現有幾項的成果可以展現：
1. 建立全人醫療之照護系統：過去對於全人醫療規章各醫院幾乎都在摸索，然而藉由JCIA 1193條衡量要素，提供明確以病人為中心的考量事項，讓彰基同仁未來在臨床醫療業務中，思考正確的醫療行為方針與實施細則，並讓JCIA的評量基準成為相關會議中重要
典範。
2. 提供全人醫療之教育方向：在醫學中心六大任務中特別強調全人醫療之醫學教育，其中包括醫療品質、病人安全、感染控制、用藥安全、病患隱私、病患權利，皆與JCIA之中心思想不謀而合。
3. 提升彰基國際競爭力：因為JCIA對評鑑醫院是持續性審核，每三年再進行複評，一旦同仁習慣JCIA之要求，也間接提升彰基持久之全人醫療照護品質。
4. 國家醫療評鑑政策配合：彰基獲得JCIA認證之標章，未來面對國家任何醫療評鑑，必能遊刃有餘。
相信彰基JCIA的努力，可以讓員工、病患、醫療政策單位感動，重新思考並建立更多以病人為中心的醫療典章制度，也讓JCIA的好處落實在病患權利當中。

財團法人彰化基督教醫院 副院長
劉青山
凡走過必留下痕跡
不論是面對「新制醫院評鑑」、「國家品質標章暨國家生技醫療品質獎」、「推動醫院營造英語醫療作業環境計劃」、「節約能源績優廠商競賽」，或是眼前的「JCIA」，彰基這個大家庭仍然一本保守、矜持、不輕易接受改變，不輕許承諾的本質，可是…可是一旦瞭解了、接納了、許下承諾，就是毫無保留的全力以赴，未達目標絕不鬆懈，必然展開一貫的分工模式，一貫的全院動員，不論是公共區域電子看板上為 JCIA所做的倒數計日、密集的種子教育、多次的模擬預評…等等，隨處可見全員動員的決心與努力。
在接受考驗的日子即將到來之際，全體同仁努力的成果，也一一呈現在大家的眼前，連一向講話不留情面的院外指導專家都肯定我們的努力成果，她看到我們從上而下的齊心一致，看到我們從點點滴滴的小改變到 Significant Changes，遂反問院長：『您是如何說服全體員工的？』。這實在不是一個非彰基人所能理解的，因為彰基團隊真的是「又固執」、「又順服」。
凡走過必留下痕跡，從一開始對JCIA一無所知、產生抗拒、產生疑惑、質疑過度理想化、到後來越來越能理解其主張的精神與原則，一路走來，彰基團隊又經歷了一次洗鍊與成長，這一切就值得了。

財團法人彰化基督教醫院 行政副院長
陳秀珠
傳承先人美好腳蹤
在數個月的JCI評鑑準備期間，看著孫副院長用心、費神、耗力、不眠不休、如火如荼的推動著，甚至眼球紅絲佈滿、臉上痘痘冒出，他都無怨無悔，真是感佩！為的是，他要把握彰基提供給他更大貢獻的機會及傳承先人美好腳蹤的責任。

也看著全體同仁，上至郭院長，下至基層，無論醫師、護理、行政、醫技各單位，或主管或組員，全都上緊了發條，繃的好緊好緊的。口口聲聲都是 JCI這的、JCI那的，也隨時隨地都在做流程的改善與檢討，更確確實實的依章行事、毫不馬虎。大家雖然口裡叨唸著、心裡滴咕著，但為了醫院的政策，仍願盡心盡力，努力的配合著，這就是可愛的彰基人。

感受著彰基團隊的合作，也感受彰基同仁的認真、犧牲與奉獻，經過這次JCI評鑑的洗禮，我們彰基無論在醫療品質、作業流程、病人安全及環境設施上都已大大提升、接軌國際，我們可誇口彰基是“以病人為中心之國際醫療標竿醫院”。

財團法人彰化基督教醫院 行政副院長
周賢彰

浴火重生－再造
百年彰基
此次JCI評鑑在各項標準上相當地嚴苛，是完全考量以病人為中心的評鑑機制，更重視病人及家屬在整個醫療過程中的安全、隱私及權益。對醫院的硬體設備、環境衛生、感染控制…等嚴格要求，毫無遺漏之處。也會跟隨著病患從急診或門診到觀察、住院，甚至開刀、檢驗。在整個就醫過程中，對各科各部門作詳盡的訪查。以病患就醫的角度去稽核每位同仁是否確實執行每一項作業，而不斷重覆的演習也在考驗著同仁的臨場反應及服務效率。
這是一場耐力及體力的競賽。也是一次難得的自我省思，徹徹底底地檢討本院目前的醫療制度及設備上，是否有其它需要改善的空間及不足之處。我們都是上帝的僕人，應以更謙卑的心去服務照護每一位病患。也讓各界更加肯定彰基的醫療團隊。
面對JCI評鑑這場前所未有的震撼，考驗著全體同仁多年來在醫療品質上的經驗。為了準備1193條的衡量要素，從一開始內心的封閉、抗拒煎熬及對評鑑項目的陌生、疑惑…到今日成果的含笑收割、圓滿落幕。這一路戰戰兢兢地走來，要感謝全體同仁一次又一次的接受挑戰。若不是大夥以磐石般堅定的意志，去完成這汗水與淚水兼具的任務，又怎能使本院的整體醫療制度『浴火重生』，使彰基成為具有國際醫療照護品質水準的國際醫院，進而開創彰基歷史上嶄新的一頁，也一同為彰基的歷史留下見証。

財團法人彰化基督教醫院 醫療長
陳堯俐
JCIA－彰基人
執行力的展現
2007年，百年彰基在郭院長（時任副院長）的主導下，以特優的成績通過了新制醫學中心評鑑，這其實已是一種不平凡的成就。但是，為了成為國際級的醫學中心，郭院長決定帶領彰基人，接受國際醫院評鑑 (JCIA) 的洗鍊。
JCIA共有1193條衡量要素，彰基總院為將近2000床的大型醫院，準備起來更加困難，在郭院長的主導及孫副院長的規劃下，成立了各個小組、讀書會、Tracer Team及協調會議等，大家在臨床工作及醫學研究方面，其實早已蠟燭兩頭燒，但為了彰基人的榮耀，大家都拿出彰基人團隊合作的精神往前衝。但是，大家其實都累壞了。尤其是主管們，不但要以身作則，更要帶領各位同仁往前衝，實在是壓力很大。因此，一開始，大家其實對為何彰基要成為台灣第一個通過JCIA認證過的醫學中心，還有所懷疑。然而，越深入了解JCIA後，就越覺得其實這類評鑑在病人安全、醫療品質、感染控制等方面都具有實際的助益。尤其，看到院長與孫副院長的衝勁，其他同仁也就跟著動了起來。在評鑑的六天當中，更讓我們感受到彰基人的驕傲。尤其，評鑑那六天真是人間煉獄，差不多第三天所有人就快累的掛掉了。然而，我們都看到所有彰基人由下往上，將每個任務都徹底執行，各部門間全都捐棄本位主義，以團隊榮譽為最大目標。我想，這更是彰基與其他醫院不同的地方。
經由這次JCIA，我們不但使彰基成為台灣第一家通過國際醫院評鑑的醫學中心，更可貴的，我們發現了彰基人真的動了起來，彰基人的執行力是那麼有力量，幾乎是無堅不摧！願彰基人持續以這股精神，持續讓彰基不斷前進，造福更多的病人。
財團法人彰化基督教醫院 醫療長
陳穆寬
國際品質彰基榮耀
彰基於2007年通過新制醫院評鑑之後，未以此自滿，深切體認追求醫療品質乃無所止境，不容一刻懈怠，深知不能被動配合現今政府推動之各項重要醫療品質政策，更應主動積極追求醫療品質的提升，引領全體醫療團隊追求卓越，共同努力建構「以病人為中心」的優質醫療環境。JCI國際醫院評鑑制度重視醫療品質、強調病人隱私、安全以及團隊溝通，正與彰基所努力追求的目標不謀而合，因此，獲得 JCI評鑑認證，自然成為彰基邁向醫療品質高峰之重要標竿。

彰基於2007年10月正式報名參加JCI國際醫院評鑑之後，成立醫療組、醫務組、醫品組、護理組、管理組、實地評鑑籌備組等六小組，並於2008年初設立「國際醫療暨評鑑推動中心」專責推動各項評鑑準備工作。

各評鑑小組負責督導及協助各評項負責部門，依規畫時程，逐步完成所有評鑑評項及衡量基準之研讀。對於還未達到評鑑標準之問題或缺失，由各評項負責部門主動召集跨部門協調會議，檢討原因並尋求解決方案，如果問題仍無法獲得共識，則提交「JCI國際醫院評鑑進度追蹤暨協調會議」進一步協調。本院禮聘院外專家多次來院舉行模擬實地評鑑，藉以找出待改善的問題與缺失，並由各評鑑小組及評鑑推動中心追蹤待改善事項之完成進度。此外，本院還成立九個Tracer Team，成員有藥劑部、護理部、感染控制室、麻醉科、營養部、復健科、MCI小組等代表，Tracer Team依據評量基準、Tracer Methodology以及院外專家意見進行Tracer，藉此督促被訪查部門進行改善。

為確保醫療品質一致性，本院依據JCI評鑑評項要求，檢討、制訂各項重要醫療照護政策及作業程序，公告全體醫護人員遵循，並由制訂政策的主辦部門負責督導相關部門配合執行既定政策或標準作業，使醫療政策執行無死角。

在準備JCI國際醫院評鑑的過程中，不僅不見有人抗拒、逃避與怨言，相反地，我們看到的一群又一群可敬可愛的彰基同仁，默默奉獻犧牲，勇敢承擔責任，積極認真配合，踴躍參與各類評鑑準備活動，例如評鑑共識營、種子訓練課程等。各部門之間都能捐棄本位，同心協力解決各項難題，堅定地進行各項流程改造，腳踏實地不圖捷徑，一點一滴地累積獲致可觀豐碩之成果，改變許久以來不易克服的品質問題，過去認為不可能改變的事情，都一一獲得突破與解決，更獲得院外專家的肯定及欽佩。

聖經名諺：「流淚撒種的，必歡笑收割！」這一路走來，彰基全體員工雖然充滿了汗水與淚水，但我們看見上帝的同在與恩典，上帝按著祂的應許，帶領彰基進入嶄新的醫療品質境界，為百年彰基奠立重要里程碑，讓我們一起獻上感恩，並歡呼迎接榮耀時刻來到。

財團法人彰化基督教醫院 處長
陳桐瑞

目錄:
目　錄
全院準備
1 迎向國際－JCI醫院評鑑準備 1
2 正式評鑑注意事項 9
章節準備
3 國際病人安全目標 17
4 緊急照護與持續性照護 23
5 病患及家屬權利 31
6 病人評估 35
7 病人照護 39
8 麻醉與手術照護 43
9 麻醉與手術照護 49
10 藥物管理與使用 53
11 病患及家屬教育 57
12 品質促進與病人安全 61
13 感染預防與控制 71
14 治理、領導、管理 75
15 設施管理與安全 79
16 員工資格與教育 83
17 溝通及資訊管理 87
Tracer心得分享
18 設施管理與安全實地訪查 91
19 個別病人追蹤訪查 95
20 個別病人追蹤訪查 101
21 個別病人追蹤訪查 105
22 個別病人追蹤訪查 111
23 JCI急診實地追蹤訪查 115
System Tracer準備
24 系統追蹤－藥品管理 119
25 系統追蹤－感染控制 123
26 系統追蹤－資料運用 129
27 系統追蹤－設施管理與安全暨緊急災難應變管理 135
28 員工資格與教育面談 139
29 病歷紀錄審查 147
30 領導面談 153
文件準備
31 政策及程序 159
32 Policy and Procedure的翻譯 165
附錄
JCI實戰經驗分享 169