美國醫療系統之改革:醫療服務政策與管理(Changing the US Health Care System 2/e)

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圖15張
表28張

簡介:
全民健康保險自開辦以來，雖已達到健康醫療政策三大要素之一的普及性與可近性，但這有別於美國醫療系統的強制性社會保險，施行迄今，仍面對許多關鍵性的挑戰，如控制費用與確保品質。
他山之石，可以攻錯。
本書以此三大要素角度切入探討美國近年醫療政策、系統與市場變化，以及未來改革的預估與建言，全書章節架構分明，解說詳盡流暢，任何對醫療體系有興趣者皆可由此獲益。

詹序:
我國自實施全民健康保險制度之後，民眾納入健保險的比率增加，也受到更普及、可近的醫療照顧。但健保制度受到諸多之政治、經濟、社會…等因素影響，至今仍存在著許多的爭議與批評。醫療從業人員也因這個制度的施行而無可避免地在各方面皆受到不等程度的衝擊。

然而台灣對於如何定義醫療體系以及居中應扮演何種角色，始終無法確認定案，其爭議總是落於市場機制或社會福利的兩個極端，加上政治的介入，更難有理性的討論，思考方向也跳脫不出以計劃經濟的思維去做資源分配，或企圖以醫德不佳來文飾政策的窒礙難行。

醫療體系十分龐大，涵蓋服務供給系統（如醫院診所）、醫藥器材供給系統、健康保險系統、教育研發系統及公共衛生及政府管制系統。國內醫療照護的屬性應視為專業技術或政治問題﹖社會福利還是經濟產業﹖若依照全民健保的現況來看，似乎傾向社會福利，但這未必是最佳的選擇。

台灣有4%的人口服務於醫療產業，醫療體系年產值對GDP的貢獻為5.8%。無論以就業人口或生產力計算，醫療產業均大於農業。若以社會福利的觀點看醫療體系，或許可以因保障每個人就醫的機會而滿足道德感，但卻忽略了醫療體系複雜又互相關聯的五大子系統。

醫療保健已很難用過去傳統的定位視之，也無法忽略它所具有的產業特性，既然如此，那就要有市場供發揮。我不贊成完全由自由市場來決定醫療服務，因為完全的自由市場必然難以做到人人平等，但可採「混合控制模式」，即是以民眾權益為中心的規範進行自由市場競爭，同時，保證無論貧富，每一位民眾都有接受醫療服務的權利。這與英國政經學家紀登斯博士「第三條路」的思維不謀而合，主要是自由主義向右修正，人民幸福讓政府照顧。但要達成此醫療體系，必須先進行理念再造。因成果來自行動，行動來自理念。

政府應該扮演的角色，是監督市場運作以保障醫療服務的品質、公平與公正，並避免過度介入醫療體系運作，而造成球員兼裁判的情形。1972年諾貝爾獎經濟學得主Kenneth J. Arrow 1963年發表於American Economic Review論文“Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care”說明政府於醫療體系中究竟應扮演主導或監督的角色一向頗具爭議。

近年來先進國家累積經驗歸納出「新普通主義」(new universalism) 的結論，並為世界衛生組織 (WHO) 採納，進一步闡述指出政府提供的醫療保險應涵蓋每一個人，但不包含全部的醫療服務，臨床醫療服務則由民間機構提供，經費由全體國民共同繳付。強調應由政府開放醫療系統，提供市場機會與自由市場競爭，創造有效率的醫療市場，使有限的經費獲得最大的照護。若以政治術語而言，即以右派的手法實現左派的理念，也可稱為健康照護的新中間路線。新普通主義的醫療體系是未來的趨勢，許多先進國家的醫療體系亦均朝新普通主義方向發展。

台灣的醫療資源有限，與其為達控制醫療費用的目的而處處限制醫療市場發展，進而影響民眾就醫品質，不如開放多元競爭，創造有效率的市場，甚至開創新興市場以賦予台灣醫療衛生體系新生的活力，同時以公權力要求社會上每個人負擔相對的財務責任來照顧所有民眾，確保人人的基本受醫權利及品質。

醫療行為必須本著良心，追求卓越品質。不能因為制度的箝制而扭曲了該有的醫療行為。但不可否認的，在任一個制度之下，行為必然會受到影響。而我們只能期待這些是正面多於負面的影響。

時下關於健保制度的討論十分熱絡。他山之石可以攻錯，檢視參考其他國家的做法是必需的步驟。我國健保某些做法取材自美國的制度，而這些制度在美國也一直在改變，在修正。其重點仍然是集中在改善醫療的可近性，控制醫療成本同時增進醫療品質，加強對待特殊族群，例如老年人、愛滋病…等的照顧與健康照護政策。

鄭明瑜醫師為國內家庭醫學科之菁英，又負笈美國深造，精研醫療政策與管理。在順利取得博士學位的同時又精心翻譯出這本討論美國建康照護制度的專書。可喜可賀！希望藉由本書能提供國內對健康保險制度有興趣者一些有用的資訊，啟發思考而激盪出對我國未來健保制度有正面貢獻的想法與做法。

總統府國策顧問

前行政院衛生署署長

奇美醫學中心院長

詹啟賢

張序:
自從全民健保開辦以來，我國已達到醫療“普及性”與“可近性”之行政目標。然而健保制度仍然面對許多關鍵性的挑戰，亟需醫療與相關立法、行政專業人員集思廣義，客觀地評估本國醫療體制與方向。

本書乃近年來難得一見的醫療政策學術讀物，其系統化地剖析美國健康醫療體系，並就各層面提出科學性數據與改革建言，實為公共衛生、醫療行政與臨床人員對瞭解健康醫療制度及趨向提供了深具價值的指引。

美國加州大學洛杉磯分校 (University of California Los Angeles, UCLA) 的醫療服務系 (Department of Health Services) 系主任Dr. Ronald Andersen乃美國學術界知名的社會學與醫療服務學者，其發展的可近性 (Access) 醫療服務使用行為模式已廣為應用而成為開發國家評量健康醫療制度的可近性指標 (Andersen, 1996)。Dr. Andersen領導一群優秀的研究學者參與此書的編寫。作者群中包括美國醫療系統各層級的資深學者與決策人士，賦與本書高度的學術性以及行政策略應用上的實用價值。

雖然本書乃針對美國的醫療體系，但讀者必可由其中豐富的分析模式與改革方案受益良多。台灣的全民健保在制度上與美國大為不同，但世界各國所面臨醫療體制上的挑戰則頗為類似。而根據本書系統化地分類成可近性 (Access)、費用 (Cost) 與品質 (Quality) 來探討一個社會的健康醫療設計則為行之各國皆宜的研究方法。此外，本書呈現出美國醫療服務專業人員與學者集合各學科、由不同的層面探討相同的議題，其高度的專業分工與合作性值得我們深思與學習。

本書譯者鄭明瑜醫師於台灣接受完整的家庭醫學科專科訓練後，赴美國哈佛大學攻讀醫療政策與管理碩士，目前除了擔任美國加州州立大學長堤分校醫療資源中心主任外，並同時為加州大學洛杉磯分校醫療服務系統與管理博士候選人。她的台灣醫師背景與美國醫療政策、管理的學術訓練及行政管理經歷，使其成為翻譯此書的最佳人選。其譯文簡要易讀，為所有對醫療管理政策的促進與改革有興趣的學者，或醫護執業人員深具價值的一本參考書籍。

筆者基於完成社會公平正義的立場，相當肯定台灣全民健保實施的價值，因為它的確為全台人民帶來莫大的福祉，保障了民眾的身心健康。但由另一個角度來看，由全民健保制度規畫及執行上所產生的問題與弊端也確實為台灣醫療生態帶來許多負面的影響。因此我們應當參考各國醫療制度的發展與改革，積極學習採納他國的歷史教訓與經驗，從架構上改進、建構健全良好的制度，以導引正確的執業行為及醫療市場生態，使得全民健保真正成為可長可久的德政。

張錦文 民國92年1月

台灣醫院協會 理事長

美國醫務管理學會 終生院士

譯者序:
隨著全民健保之開辦以及其頻繁的規章更新，台灣的醫療市場、醫院組織行政策略，與地區醫師們須不時激盪出各種對策以因應台灣醫療生態之巨變。筆者在1994與1997年間正逢此際會，一方面因家庭醫學科住院醫師訓練之需遊歷各專科及大小社區門診；另方面深入接觸當時倍受院方重視的家醫科自費業務全身健康檢查為醫院現金收入的一大來源，且免去全民健保的繁瑣規章﹗在台灣有史以來最全面的醫療改革衝擊下，目睹各專科與院所之興衰劇變使我對其他國家的醫療政策、系統與市場產生高度的好奇與興趣。

1997年冬季在哈佛大學的醫療政策與管理系所內，初次接觸到“管理式醫療模式”以及美國混亂的醫療市場，我暗自慶幸台灣全民健保依然保有其亂中之序。一直到4年後，為了通過博士資格考試而仔細閱讀本書，我才被美國醫療人員與學者為健全美國醫療普及性與品質所投注的龐大研究資源深深憾動。醫療“政策”（而非“政治”儘管其互動一直曖昧難辨）的巨大影響足以全面導引一個國家的健康系統與各地區的醫療市場及消費生態。其對全民健康與醫療照護之重要性更無須贅言。例如美國對醫療高科技之投資獨步全球，病人在醫療過程中的參與程度遠勝其他各國，即使在“管理式醫療”的興起與照護費用高度控制之壓力下，仍不斷努力地提昇醫療服務品質以確保病患的權益。美國對品質與人權的堅持值得我們借鏡。

此書在1996年初版時即受到美國醫療政策各專家學者的重視。其於2001年5月的再版中更新許多數據，組織上更為分明與簡潔，而被推薦為加州大學洛杉磯分校 (University of California Los Angeles, UCLA) 與其他優秀院校醫療服務相關研究所的必讀教本。書中許多分析與思考模式並廣為各國健康醫療學者引用。其學術價值特別在於以“普及性”、“支出費用”與“品質”三個角度切入探討美國近年醫療政策、系統與市場之變化，以及未來改革的預估與建言。即使某些章節如對愛滋病患、流浪漢的醫療，與無保險人口的照護或許非台灣全民健保下的主要議題，但書中對各類群體與政策賦予同等的關注及分析方法仍相當值得我們參考。

本書的完成首先要感謝合記圖書出版社的全力支持與配合，他們在全程中的用心令人折服。陳貞宛小姐專業地完成“介紹”部分，第二譯者王路博士鼎力相助，翻譯其中數個重量級章節，他的專業知識與能力使得此中譯本得以趕上截稿期限。張錦文教授與顏裕庭教授將翻譯本書喻為對台灣醫療政策的一項“社會責任”，他們的鞭策成為我投入此工作的動力來源。另外筆者博士論文指導教授，UCLA的Dr. Jeff Luck，Dr. Jonathan Fielding，Dr. Paul Torrens，醫學院家庭醫學科主任Dr. Patric Dowling，以及國內學者逢甲大學工業工程系唐國豪教授，中國醫藥學院醫學中心林正介院長，新光醫院洪啟仁院長與奇美醫學中心詹啟賢院長，他們對此書的肯定以及對本人博士論文延遲的諒解一路支持我在留學、工作雙重壓力下完成此譯本。此外特別感謝Joseph Sexton的樂觀與耐心，幫助我渡過翻譯過程的挫折起伏，敞開夢想成真的無限可能。最後我要將此譯本獻給我的父母，鄭清昭先生與黃幸子女士，他們無盡的愛與不落世俗的智慧使我有追求理想，展翅飛翔的特權與自由。同時此書也獻給所有關心台灣醫療前途、全體民眾健康與福祉的醫療臨床、研究、與決策人員——您的貢獻有目共睹，也希望本中譯對台灣進步的成功之路有所助益。

鄭明瑜

2005年6月於

台北飛美國洛杉磯，一萬一千三百公尺太平洋上空

目錄:
譯者簡介
詹序
張序
譯者序
圖表目錄
前言
感謝
原書作者
介紹與概觀

第一篇 促進美國醫療照護可近性
第一章 促進美國醫療照護可近性個別及整體指標
第二章 擴張醫療照護涵蓋的公共政策
第二篇 醫療費用
第三章 測量醫療系統的成本和趨向
第四章 控制醫療系統成本
第五章 藥品價格和費用
第三篇 健康照護品質
第六章 測量結果與健康相關之生命品質
第七章 評估照護品質
第八章 品質資訊之公開
第四篇 特殊族群
第九章 長期保健與老年人口
第十章 21世紀的愛滋病問題對醫療服務和公共衛生的挑戰
第十一章 對兒童與家庭的健康醫療改革
第十二章 精神健康及其相應政策
第十三章 保險涵蓋與對非老年女性服務的重要可近性議題
第十四章 流浪漢
第五篇 改革方向
第十五章 管理式醫療和競爭的增長
第十六章 Medicare改革
第十七章 預防的角色
第十八章 公衛與個人健康服務
第十九章 醫療過失的責任問題
第二十章 公共衛生和健康服務中的倫理問題
索引