看懂RCA的第一本書

出版年代 : 2011 　版次： 1 　重量：0.25kg 　頁數：192   裝訂：平裝 　開數：25K 　印刷：彩色

導讀
病人安全的守護神
『為什麼會想要寫這本書？』這要從2010年3月6日國家地理頻道所播出的一起空安事件檢討報告說起。就在911事件（2001年）發生後兩個月（11月12日），一架美國航空587號班機從紐約甘迺迪國際機場起飛，不幸在86秒後墜毀，造成總計265人罹難，包括兩名臺灣同胞。事件的原因歷經2年多才告確立，認定最根本的原因是因為教導駕駛的課程有誤，導致機師操作不良。只是老師的教導不夠落實，代價卻是如此地慘烈：這是美國境內傷亡第二多的空難，也是2000年以來全球傷亡最慘重的空難。不過，你知道嗎？根據估計，醫院的病人安全事件發生率相較於飛行安全事件，超過300-500倍。
《To Err Is Human》這本書出版已經超過10年了，然而有關醫院的病人安全議題在各方面的評估上，整個醫療系統還是沒有顯著的改善。雖然在觀念上，我們已經比較進步，從過去的究責文化 (bad doctor, bad nurse, bad disease)，轉變成願意主動通報，也比較能夠邀集跨部門的相關人員一起坐下來，虛心檢討找出可能的原因；不過，往往沒有一個系統性的方法找出流程上或系統上的疏漏點，加以改進（更改流程、建立指標追蹤）。除了促成行動方案或策略之外，還需要進行宣導、教育、溝通，讓更多人可以從案例（事件）中學習，降低發生率或發生後的傷害程度。而根本原因分析 (Root Cause Analysis, RCA)，國內常稱為「真因分析」，就是從飛行安全轉化應用在提升醫療照顧品質上的一種工具。若能結合醫院異常事件通報 (incident report) 系統，及對嚴重不良事件，甚至警訊事件 (sentinel event) 的規範與處置，並真正落實，對於提昇病人安全的風險管理，絕對有很大的助益。
本書共分為三個部份，分別介紹：（一）什麼是RCA，同時結合醫院異常事件通報系統與如何建立警訊事件的規範；其次：（二）RCA的進行步驟，我們將傳統RCA複雜的流程簡化成八個步驟，並配合台大醫院的表單設計，讓醫療機構間可以相互觀摩改進。為幫助讀者了解應用，我們挑選一個案例，使用前面步驟原理，帶領讀者一起走一遍，只要能花點時間，反覆品味，當能更容易抓住RCA操作的重點。最後，（三）將介紹一些書中會用到的品管工具，我們無意也無法涵蓋所有醫療品質課程所提到的內容。但是，可以讓讀者更能方便參照。
感謝本院品質管理中心的管理師與護理師們，在公務繁忙之餘，還挑燈夜戰、戮力完成。這本書是品質管理中心全體同仁的心血，我們只有一個願望，讓醫療更安全，生命更受到保障。

台大醫院　品質管理中心　全體
辛卯年　孟夏　人間有情

目錄
導讀　病人安全的守護神 ix
圖表目錄 xv
PART I　根本原因分析簡介 1
Chapter1 正確看待根本原因分析 (Root Cause Analysis) 3
【問題1.1】 什麼是RCA？ 3
【問題1.2】 哪些情況下，可以做RCA？ 4
【問題1.3】 RCA的結果 (result) 與產出物 (product)，
最重要的是什麼？ 5
Chapter2 異常事件通報系統：冰山浮現的一角 7
【問題2.1】 什麼是異常事件通報？ 7
【問題2.2】 異常事件通報在醫院管理上的重要性：
醫療機構的風險管理 13
【問題2.3】 如何建立通報系統？ 16
【問題2.4】 通報後怎麼辦？ 20
【問題2.5】 如何運用事件通報做改善？ 25
【問題2.6】 如何營造異常事件通報的文化？ 29
Chapter3 警訊事件 (Sentinel Event) 31
【問題3.1】什麼是警訊事件 (Sentinel Event)？ 31
【問題3.2】國際醫療評鑑 (JCI) 為什麼要求每家醫院針對
警訊事件，應該要訂立有相關的政策做法
(policy and procedure)？ 32
【問題3.3】單位內真的發生警訊事件了，最重要的初期
處理模式應該包括什麼？ 34
PART II　RCA實際做法 (STEP-BY-STEP) 37
Step1 問題發生了，確立問題 43
Step2 組成任務團隊 47
Step3 還原現場：了解發生什麼事？ 53
Step4 定義問題：哪些問題與背後的問題？ 59
Step5找出近端原因 67
Step6 確認根本原因 77
Step7設計並執行改善行動 85
Step8 衡量改善成效 95
參考文獻 111
PART III　工具與圖表集 113
Chapter1 甘特圖 (Gantt Chart) 115
Chapter2 時間和事件序列圖
(Sequentially Time Events Plotting, STEP) 119
Chapter3 差異分析 (Change Analysis) 123
Chapter4 腦力激盪法 (Brainstorming) 125
Chapter5 魚骨圖 (Fishbone Diagram) 129
Chapter6 柏拉圖 (Pareto Diagram) 137
Chapter7 反應性屏障分析 (Reactive Barrier Analysis) 143
Chapter8 流程圖 (Flow Chart) 147
補充案例 151
RCA案例分析之一 153
RCA案例分析之二 165