醫師必讀的實務鐵則-診療要點與顛覆醫學迷思(Essential Medical Facts Every Clinician Should Know)

300-007C/9789863683957

ISBN

9789863683957

作者/出版社

*施子評/合記

出版年代/版次

2021/1

定價NT$ 580
NT$ 522
數量

重量:0.45kg  頁數:352  裝訂:平裝 開數:23x13.5cm 印刷:單色


簡介:

本書提供許多以文獻為基礎之醫療資訊,不僅有助於醫師及時診斷、避免醫療錯誤,以及釐清不少長久以來的醫學迷思,如 :手掌皺褶蒼白是否診斷為貧血?使用抗生素是否會造成鴉片類尿液藥物篩檢測試呈現偽陽性?偶發性的早期線索是否可作為睪丸癌的診斷依據?等等。對於醫學生、醫師,以及專科護理師與醫師助理而言,無論是在實習或臨床實務工作上,都能從中獲得莫大助益,擁有本書絕對是你最為實用的好幫手。

序言:

醫學教科書、繼續教育計畫和許多參考資料,都是專業臨床醫療所需的知識庫。本書提供成為出色的臨床醫師前不可不知的事。本書超出基本課堂教學的範疇,提供一些醫療知識,可幫助你避免診斷及治療失誤。雖然有許多疾病模組及治療原則可以幫助你成為好醫師,但還不夠―你需要自己的醫療知識庫。本書可讓你避開許多醫療上的地雷,像是有時使用Quinolone類抗生素後,會有阿基里斯肌腱炎或肌腱斷裂的風險。

作為一名已撰寫醫學教科書超過三十年的作者,其中多數時間是花在編輯大部頭(我想大概重量超過10磅)臨床參考書上。然而出版書籍的模式已然過時,現在的醫師若想尋找問題的答案,能在網路上找到更多即時資訊,比翻查書堆中的索引頁碼要快多了。但醫療的網路資源(包括訂閱參考網站以及PubMed)常常在我們不知道該問什麼問題時讓我們感到挫折。鍵入“Topical book”,搜尋相關主題的書籍,一些真正應該存在我們知識庫的資訊片段,也許正藏身在傳統參考來源的某處,但除非我們想到要看,不然還是隱藏在那。用來檢索醫療知識的方法並不是一本告訴你答案的書,而是一本可以給你提示的書。

你需要此書嗎?這裡有個可以幫助你決定的測驗問題。

.哪一型的偏頭痛不應該使用5-羥色胺受體促進劑(5-hydroxytriptamine receptor agonist)治療,像是sumatriptan(Imitrex)?

.當你發現長距離跑者貧血時,該懷疑什麼?

.可否說出一個會造成國際標準化比值(International Normalized Ratio, INR)降低,且因此造成warfarin (Coumadin)抗凝血效果下降的草本藥物?

.你知道辨識椎管狹窄造成的神經性跛行和導致下肢疼痛的血管性跛行之間的訣竅嗎?

.當發現小於12歲的兒童有鼻息肉時,你是否有懷疑什麼疾病?

.三歲的幼兒還在子宮時,便接觸哪一種常用的抗癲癇藥物,會增加認知功能異常的風險?

.你是否可以描述早期診斷眼睛帶狀疱疹的跡象?

如果上述七個問題你回答不出來,除非你閱讀本書,否則不要再看下一名病人。

誰需要這本書?無論你的專業領域為何、身為一流的權威醫師、擁有廣泛基礎知識及技術者都能相當受用。在我們受教育過程的某個時間點,都必須選擇專門的醫學重點,或許是外科學、精神科學、腸胃內科學、老人醫學、運動醫學或是其他領域。這是一本設計來提醒讀者的書,不管目前我們執行醫療業務的範圍窄或寬,都會需要知道醫學基礎的統計可能性和臨床相關性、以實證醫學為基礎的診斷和治療方法,且能迅速瞭解我們處方的藥物及其副作用,儘管有些資訊似乎與我們本身的專業不相關。

在醫學中有個棘手的現實,所以我們需要知道比自身專業領域更多的知識,那便是:病人得到一種疾病時,很少只影響單一器官或是身體系統。了解你病人的「其他」疾病―即便不是你熟悉的器官、系統或是其他你精通的領域―在診斷及治療病人的疾病上,可能是成功的重要關鍵。

本書使用大量的參考資料,所描述的醫療知識也都有實證根據。我承認書中許多案例來自於單篇臨床試驗或是整合分析的結果,甚至,有少數的案例是來自於回顧性的文章,可能會被不同的意見或是新資訊挑戰,但沒關係,我希望本書中的敘述可以像便利貼般存在你心中,並在你快忽視重要的臨床發現,或是快犯下醫療疏失時即時地提醒你(妳)。

除了說明醫療知識以及其支持的研究,我另外也加入了作者點評。這些註解是用來釐清發表的醫療知識,以及提醒讀者深入思考這些事實造成的影響。此外,為免流於醫療書籍的枯燥乏味,在一些情況下我會加入評論,將醫療知識和我最愛的臨床警語或是歷史事件作連結。在這邊也要說明,本書個案的病歷名字及地點均已修正,以保護患者隱私。

在接下來的章節,所提到的醫療知識並沒有特定排序。我這麼做有兩個原因。第一,在大多數的章節中,我想不出一個邏輯的方法來排序這些資料。難道頭痛的知識在邏輯上而言,可以排在肥胖的敘述前或後嗎,或是有任何理由在另一個診斷秘訣前,先討論這個嗎?第二,臨床上有問題的病人也是隨機的:你現在正在看疲倦的病人,下一個可能說背痛,再下一個可能是皮疹。

你該如何使用這種「主題性」的書?我建議你可以想像是在「學跑步」,和典型醫學教科書不同,這次你從頭讀到尾。當在診間或是醫院時,突然有狀況讓你的記憶開始慢跑―回想前面說過的「便利貼」譬喻―本書可以做為參考書;在索引中找出主題,然後翻到那一頁。你可以運用文章內提供的引用資料,線上查詢資源,或是設置自己最新的文獻搜尋排程。如果幾次搜尋可以避免臨床重大的不幸,這樣的努力將會很值得。

謝謝你閱讀本書。如果你想到其他應被加進本書中的醫學知識,能透過電子郵件收到它們的我會感到十分榮幸:taylorr@ohsu.edu

補充一下,上述七個問題的解答都在本書中。你可以利用索引快速找答案,或是直接閱讀每一章節吧。

Robert B. Taylor

俄勒岡州,波特蘭

目錄:

Ch1 從本書來談醫療知識、醫療錯誤 1

醫療錯誤事件 2

重要的醫療知識包含醫學上全部的面向:流行病學、疾病預防、診斷、實驗室檢查、影像學和各種治療方案 3

本書是寫給所有第一線面對病人的臨床醫師 4

Ch2 挑戰當前的錯誤醫療觀念 7

尚未發現進行持續性分娩中電子胎兒監測(Electronic Fetal Monitoring, EFM),可降低胎兒死亡或腦性麻痺發生率 9

從育嬰室出院前,使用視覺評估來篩檢新生兒是否有顯著高膽紅素血症是不可靠的 9

手掌皺摺蒼白對於發現貧血是不可靠的 10

Levine徵象―握緊的拳頭放在胸部上表達胸部不適―在評估胸痛原因時不是一個可信賴的指標 10

使用腸胃科雞尾酒止痛並不只侷限在腸胃科疾病 11

與一般說法相反,卵巢癌女性通常在診斷前數月就有症狀 12

就算診斷尚不明確,使用鴉片類藥物緩解腹痛還是安全的 12

憩室炎的病人似乎可安心地食用堅果、玉米、爆米花 13

乳酸酸中毒可能不是使用Metformin的特別風險之一 13

夜間疼痛中的下背痛病人,可能並不是真的惡性疾病症狀 14

普雷恩氏徵兆在鑑別副睪炎和睪丸扭轉時並不可靠 15

單絲壓力閾值測試(Monofilament testing)在診斷周邊神經病變時並不可靠 15

臥床休息不再是急性下背痛所偏好的治療選項 16

脊椎推拿對於治療嬰兒腹絞痛沒有幫助 16

使用過期一至兩年的處方藥物通常是安全的 17

慎選後的頭孢菌素可用在有盤尼西林過敏史的病人 18

在院外心跳停止的狀況下使用靜脈注射藥物,例如腎上腺素,無法提高出院存活率 18

輕度或中度憂鬱症的病人,使用抗憂鬱劑的好處可能很少或甚至沒有 19

治療孩童之急性支氣管炎,使用口服地塞米松(Dexamethasone)並沒有幫助 20

使用短期類固醇治療氣喘,不需要遞減劑量,也可以簡單停藥 20

與其說格林—巴利症候群(Guillain-Barré syndrome)是由流感疫苗所引起,反而更常是由流行性感冒引起 21

接觸到冷空氣可能和上呼吸道感染有關 22

銀杏葉無法預防老年人認知功能退化 23

退燒藥不能預防熱痙攣一再發生 23

額外補充維他命 C 和 E 無法預防心臟疾病 24

我們不需要一天喝八杯水 25

對因使用warfarin而INR上升的病人,低劑量維他命K無法減少其出血 25

維他命B12不必用注射的方式給予病人 26

門診肺炎病人的最佳治療方式為口服抗生素 26

幼兒時期的疫苗注射不會導致自閉症 27

Ch3 流行病學的事實及令人驚訝的真相 29

美國人目前整體預期餘命為 77.7 年 30

心臟疾病和癌症為美國的主要死因 31

意外事件是1~24歲年輕人的主要死因 31

在美國,真正的主要死因為吸菸―和死亡證明書上的紀錄不同 32

根據一份報告,美國第五大主要死因為醫療疏失 32

在美國全部的中毒事件中,急性藥物中毒佔了快一半 33

根據死亡與併發症週報(Morbidity and Mortality Weekly Report, MMWR),導致美國成人失能的主因為關節炎 33

頭痛是最常導致無法工作的疼痛 35

如果我們不把皮膚癌視為最常發生的癌症,則肺癌是發生率僅次於皮膚癌的惡性腫瘤 35

肺癌是美國癌症死亡的主因 36

肺癌是美國癌症頭號殺手,最常見的初始症狀為咳嗽 37

幾乎有半數人回報在一個月前曾使用過處方藥物 37

根據商業資料來源,立普妥(Lipitor,Atorvastatin 的商品名)為銷售榜上最佳的藥物 38

美國每年花在成藥的金額大約為29億美元 38

嬰兒猝死症候群為健康嬰兒死亡的主因 39

在一大型研究中,加護病房內一半的病人都被認為有感染,而且給予了抗生素39

困難梭狀桿菌(Clostridium difficile)在社區醫院中為院內感染的主因 40

抗藥性金黃色葡萄球菌,不再侷限於醫院環境內,已經變成社區的問題 40

在診間中的青少年,其中有一半是性生活活躍者 41

強制性交比我們想的還常見 41

超過一百萬美國人受到人類免疫不全病毒(HIV)感染 42

美國疾管局及人口調查局估計,到西元2030年,超過65歲的成年人口會有7,100萬人,這數量是2000年時的2倍 42

大部分美國懷孕婦女在懷孕第8~12週時開始產前照護 43

有四分之一的懷孕婦女在懷孕前幾週發現有點狀出血,而出血的婦女中有一半會流產 44

幾乎接近三分之一的美國成人是肥胖的 44

全美國在2008年執行超過一千萬例醫美手術 45

全世界大約三分之一的人有結核菌的潛伏感染 45

遺傳性心血管疾病會透過自願捐精而遺傳給下一代 46

最常見的事情最常發生 46

Ch4 疾病預防及篩檢 49

每年新發生的帶狀疱疹個案數大約有一百萬例 50

如果到2020年,全美國的成年人變成不吸菸及有正常體重,我們可以預測一位18歲的人能增加3.76年的預期餘命,或是增加5.16 生活品質調整年 51

和正常體重的人相比,肥胖帶來四倍致命心血管疾病的相對風險 51

哺育母乳可能對預防兒童肥胖有幫助 52

3%的美國婦女服用可能致畸胎的藥物 52

許多嬰幼兒體內維他命D的濃度是低的 53

兒童補充維他命D可能有助於預防季節性A型流感 54

以成年人而言,足夠的維他命D濃度有助於預防骨折 54

維他命D有助於預防大腸直腸腺瘤或大腸直腸癌,對其他腫瘤也有預防效果 55

阿斯匹靈有助於預防因大腸直腸癌造成的死亡 55

阿斯匹靈雖然對許多阻塞性血管疾病有幫助,但對於以前無相關心血管疾病的病人,與大量出血的風險相比,阿斯匹靈初級預防阻塞性心血管疾病的效益是不確定的 56

免疫抑制病人的密切接觸者可以安全地接種疫苗,但只有兩種疫苗例外:小兒麻痺疫苗及某些狀況下的水痘疫苗 57

免疫抑制的病人接受疫苗注射時,需要更加小心 57

在預防流感上,外科口罩與經過密合測試的N95口罩相比,沒有比較差 58

在預防反覆性中風上,Warfarin與阿斯匹靈甚至安慰劑相比,並沒有比較好 59

在美國,乳癌和前列腺癌各佔所有癌症的四分之一 59

美國預防保健服務小組(The US Preventive Services Task Force, USPSTF)建議乳房攝影不再是40-49歲女性的標準檢查,至於50-74歲女性可以兩年做一次乳房攝影,不需要每年檢查 60

將乳房觸診檢查納入乳房攝影篩檢的好處具爭議性 61

目前對讓75歲以下男性使用前列腺特異抗原 (Prostate specific antigen) 篩檢前列腺癌尚未有共識 61

大學運動員參加運動競賽時,使用心電圖進行篩檢可能有其重要性 62

未被診斷出的糖尿病之最佳預測因子為肥胖 63

65-75歲曾吸過菸的男性,需要篩檢腹主動脈瘤 63

有一個全世界通用的提問,是老年人未經確認的聽力損失之良好指標:「你(妳)現在有聽力方面的問題嗎?」 64

有時家族史會是決定懷孕前篩檢或產前篩檢的重要關鍵 65

男性切除包皮可降低單純疱疹病毒第二型(HSV-2)和人類乳突病毒(Human Papillomavirus, HPV)感染 65

雖然我們可以篩檢疾病,但不是每個人都需要作篩檢 66

Ch5 風險因子與疾病相關性 67

乙型阻斷劑會增加嚴重過敏的風險 68

自認為體重過重或實際上體重過重的年輕人,會增加嘗試自殺的風險 69

兒童肥胖的風險因子包括雙親肥胖、年幼時體重過重和看太多電視 69

使用乙醯胺酚會增加兒童及成人發生氣喘的風險 70

診斷乳癌後使用阿斯匹靈,可能會減少乳癌轉移的風險 70

接受髖關節或膝關節置換術後,有特別高的靜脈血栓風險 71

肥胖的青少年有較高的風險得到多發性硬化症(Multiple Sclerosis,MS) 72

吃太多紅肉會增加與年齡相關之黃斑部病變(Age-Related Macular Degeneration, AMD)的風險 72

維他命D缺乏會增加心肌梗塞的風險 73

吃巧克力可能會減少心血管疾病的風險 73

除了早期、樂觀的研究外,硒似乎無法減少前列腺癌的風險 74

使用綜合維他命可能會增加晚期及致命性前列腺癌的風險 75

唐氏症的病人比沒有唐氏症的病人更容易發生甲狀腺機能亢進 75

克隆氏症的病人發生大腦血栓栓塞的機率較高 76

偏頭痛病人的卵圓孔未閉機率比正常人高 77

有預兆的偏頭痛和缺血性中風風險增加兩倍有關 78

三分之一的頭痛病人有憂鬱的情況 78

社區感染性肺炎的病人中,曾服用Statin類藥物和較好的預後有關 79

帕金森氏症和一些癌症較低的發生率有關,但並非全部的癌症 79

大腸直腸癌的病人,身體活動量增加與死亡風險降低有關 80

慢性阻塞性肺疾病的病人,骨質缺乏症或骨質疏鬆症的盛行率較高 80

已婚的癌症病人活得比較久 81

子宮內膜異位症的病人,其感染、黑色素癌和卵巢癌盛行率比一般人高 81

阿茲海默症(Alzheimer Disease, AD)似乎和癌症是負相關的 82

血液中高濃度瘦體素(Leptin)和降低阿茲海默症發生率有關 82

睡眠剝奪和阿茲海默症有關 83

髖骨骨折和心血管疾病有關 83

重度憂鬱症和冠狀動脈疾病有關 84

憂鬱可和吸菸同列為死亡的危險因子 84

臨床上有許多不同的發現,會和增加死亡風險有關 85

Ch6 實用的臨床精要 87

除非病人已服用50毫升的50%葡萄糖溶液,否則不能下中風的診斷 89

握手可以是診斷病人的第一步 89

眼瞼下垂和窺視徵象可能暗示有重症肌無力 90

嚴重動暈症的兒童,要小心將來會偏頭痛 90

百分之三十蛛網膜下腔出血 (SAH) 的病人,一開始都沒被診斷出來 91

當長距離跑者被發現有貧血時,要想到運動員的貧血 91

當病人有初期且無法控制的齲齒時,可能有修格蘭氏症候群 92

貝賽氏症候群會以嚴重、反覆性口瘡口炎表現 92

甲狀腺機能亢進的第一個表現可能是心房顫動 93

病人將身體往前傾可緩解胸痛的話,可能有心包膜炎 93

使用熱水泡澡而產生咳嗽及呼吸困難的病人,可能有熱浴肺病 94

急性闌尾炎的病人通常食慾都不好 94

懷疑急性闌尾炎的診斷時,可用跳躍測試幫助分辨 95

無痛性黃疸的病人若同時合併有可觸摸的膽囊,可能不是由膽結石造成的 95

病人有潮紅症狀卻用一般治療無效時,可能是類癌症候群 96

類肉瘤病雖不太會導致兒童關節症狀,但仍有可能發生 96

脾臟至少要變成三倍大才摸得到 97

精索靜脈區張通常發生在左側,如果只有右側單邊的話,就令人擔心了 98

如果陰囊疼痛的男性提睪反射正常,診斷可能就不是睪丸扭轉了 98

檢測糖尿病周邊神經病變最好的測試為一支128赫茲的音叉 99

當病人將身體往前屈曲可緩解背痛時,要想到腰部椎管狹窄 99

學齡兒童背痛:聯想到書包 100

手部受傷後無法完全伸展手肘的病人,有一半的機會可能是骨折 100

夜間骨痛的病人若可用阿斯匹靈緩解的話,可能有骨樣骨瘤 101

足底筋膜炎像懷孕一樣,大約九個月之後就好了 101

並不是每位病人都摸得到足背動脈搏動 102

帕金森氏症 (Parkinson Disease, PD) 的第一個徵象可能是寫字過小症 102

以顫抖症狀開始的帕金森氏症,病程發展比以僵硬(rigidity)或動作減緩(hypokinesia)開始者更慢 103

因藥物引起帕金森氏症的病人,較不會以顫抖來表現 103

聽幻覺通常由精神科病況所引起,但視幻覺通常較可能因化學物質引起,包括各種藥物 104

當失智症病人突然併發譫妄症,要懷疑有泌尿道感染 104

兒童身上瘀青的特點,可幫助鑑別是意外或暴力造成 105

病人皮膚變成青藍色、銀色時,可能是銀中毒 105

頭髮過早變白,可能是因維他命B12缺乏所致 106

皮膚病變以「黑點徵象(dark dot sign)」表現者,最有可能是基底細胞癌 107

「醜小鴨」徵象可能是存在黑色素瘤的訊號 107

突然、毫不費力戒除菸癮可能表示有肺癌 108

有時候醫師本身就是感染問題的一部分 108

Ch7 實驗室檢查、心電圖及影像學檢查 111

法令政策會影響實驗室檢查的決定 112

紅血球分佈寬度上升和死亡風險上升有關 113

糖化血色素是糖尿病實用的篩檢工具 113

降低低密度脂肪膽固醇是降低心血管疾病的關鍵,但增加高密度脂肪膽固醇看起來似乎沒有幫助 114

糖化血色素值大於 5.5%和增加糖尿病視網膜病變風險有關 115

檢測與脂質相關的數值時無須空腹 115

C反應蛋白值上升與增加糖尿病風險有關 116

血液中尿酸值上升和增加死亡風險有關 117

血清腫瘤壞死因子alpha升高與阿茲海默氏症病人認知功能下降有關 117

使用Fluoroquinolone會導致鴉片類藥物尿液篩檢呈現偽陽性 118

三環抗鬱劑(Tricyclic Antidepressants)可導致嗜鉻細胞瘤檢測偽陽性 119

維他命C會導致尿蛋白、尿糖的試紙測試呈偽陰性 119

對前列腺施以肛門指診會增加血液中前列腺特異抗原的數值,但並不會增加很多120

葡萄糖氧化酵素試紙測試對腦脊髓液鼻漏有其重要性 121

正常的D-D雙合試驗 (D-Dimer Test),並不能完全排除肺栓塞(Pulmonary Embolism) 的可能性 122

當你(妳)看到心電圖中有倒P波,要先想導極貼錯了 122

第一度心傳導阻滯(First Degree Heart Block, FDHB)並不是良性的偶見瘤 123

用低劑量斷層掃描做肺癌篩檢,偽陽性機率較高 124

在臥床病人中,別指望正常的胸部X光片能排除肺炎 124

每一次斷層掃描都有相關癌症風險 125

在泌尿道的放射線攝影片(Roentgenogram) 中看到胸腹部主動脈的鈣化,是重要的心血管疾病和整體死亡率的預測因子 125

下背痛的常規腰部影像檢查是沒有幫助的,除非有其他嚴重病況的適應症 126

新發表的預測準則建議,不要對臨床上極低風險的兒童腦傷害施行頭部斷層掃描檢查 126

在一些特殊情況下剛被診斷出癲癇的兒童,影像學可能有幫助 127

懷疑急性闌尾炎時,使用斷層掃描可降低非必要之闌尾切除機率,特別是女性128

在懷孕過程中懷疑闌尾炎,若超音波判讀結果陽性,除非要做手術,否則不需更多的確認儉查 129

偏頭痛病人有較高臨床症狀不明顯的腦中風風險,這可以在核磁共振上發現 129

含金屬的皮膚貼片,在核磁共振檢查時,會造成皮膚燒傷 130

停經後骨質疏鬆的女性在使用有效力的雙磷酸鹽後,在監測使用骨質密度之前,要先等待3年 131

對於實驗室檢驗、追蹤和影像學的魅力,要小心使用 131

Ch8 需要警戒的症狀及紅旗發現 133

四個常見的警戒症狀:直腸出血、血尿、吞嚥困難和血痰 134

發燒、頭痛和向心性皮疹,要懷疑洛磯山斑疹熱 135

在發燒或有感染證據的病人中,有三個表現可能是敗血症的早期徵象:腳痛、手腳冰冷和皮膚顏色改變,像是有斑塊或變蒼白 136

環形且中間無病灶的皮疹,可能是遊走性紅斑,這是診斷萊姆病的關鍵 136

病人的皮膚病灶伴隨局部發麻現象,且懷疑有暴露接觸史,可能是漢生氏病/痲瘋病的徵象 137

兒童如有超過五日無法解釋原因的發燒,可能是川崎氏症 137

曾經有穿刺傷病史、傷口疼痛增加和發生軟組織捻髮音,要強烈懷疑產氣性壞疽的診斷 138

帶血腹瀉、嘔吐和腹痛可能是溶血性尿毒症症候群的前驅症狀 138

有旅行史的病人描述有線狀或群聚性的咬傷傷口,可能是床蝨所致 139

兒童有腹部無痛性腫塊或腫脹時,要考慮威爾姆氏腫瘤的可能 139

兒童出現紫斑、關節症狀和腹痛,可能有過敏性紫斑腎炎 140

成骨不全症 (Osteogenesis Imperfecta) 的「紅旗」發現為多處骨折,如果加上聽力喪失、藍色的鞏膜和牙齒,就很符合唐氏症的診斷了 141

嬰兒發燒、激躁不安和骨質增生,可能存在卡菲氏病,又名嬰兒骨皮質增生症(Infantile Cortical Hyperostosis) 141

幼兒因從床上跌落而骨折,是兒童虐待的紅旗發現 142

影響鼻頭的帶狀皰疹,是影響視力之帶狀皰疹眼症發炎的預兆 142

急性閉鎖性青光眼常出現疼痛的紅眼睛伴隨頭痛、噁心和嘔吐 143

單眼突然出現或增加的飛蚊症,可能是視網膜剝離的前兆 143

有服用alpha腎上腺受體抑制劑且準備接受白內障手術的病人,將有得到虹膜鬆弛症候群的風險 144

哮吼咳嗽的兒童,若對坐在蒸汽浴中的居家治療無效,則可能有危及生命的疾病145

多數頭痛病人不需要影像學檢查,但有些需要 146

症狀若結合頭痛、心悸和冒冷汗,可能是嗜鉻細胞瘤 146

「非特定性胸痛」的診斷,在接下來的五年會帶來明顯死亡的風險 147

突然間的胸痛或腹痛,像是「撕開」或「拉開」,是可能主動脈剝離的紅旗發現147

護理之家的病人突然發生發燒及呼吸困難,此為吸入性肺炎,除非已確認為其他診斷 148

平常健康成人突然出現費力且快速的呼吸,可能是肺栓塞的警戒症狀 148

當面對非常肥胖的病人合併有睡眠呼吸障礙時要小心;他可能有肥胖換氣低下症候群,又名匹克威克症候群(Pickwickian synd-rome) 149

老年人有新發生之糖尿病,要想到胰臟癌的延誤診斷 150

任何病人有急性或慢性腹瀉合併腹脹,還是要考慮毒性巨結腸症之可能性 150

下背痛合併排尿或排便困難,可能是需要緊急手術的訊號 151

當評估下背痛病人是否為骨折時,要考慮三個紅旗因素:長時間使用類固醇、年紀超過70歲和嚴重的外傷 151

若發生意外如跌倒後造成雙上肢無力,這是警告可能有中心脊髓症候群(Central Cord Syndrome)的存在 152

呼吸道感染或腸胃炎後伴隨對稱性肢體無力,這是格林―巴利症候群(Guillain-Barré Syndrome)發作的典型描述 152

若病人在接受婦產科骨盆檢查時感到不舒服,可能是過去遭性暴力傷害的訊號153

當孕齡女性描述有下腹部或骨盆疼痛,特別是疼痛位置在側邊、或是描述為「尖銳刺痛」,發生時間為上次經期六到八週後,要謹慎懷疑為子宮外孕 154

男性女乳症可能是睪丸癌的早期線索 155

史蒂芬—文生症候群(Steven-Johnson Syndrome, SJS)的紅旗場景:幼童或是年輕人有感染疾病,或許使用抗生素治療,大約兩週後,產生發燒和類似感冒的症狀,接著出現紅疹 155

間歇性腹痛的病人若提到他(她)的尿液,於尿杯靜置後變成紅色,可能有急性間歇性紫質症(Acute Intermittent Porphyria, AIP) 156

糖尿病患者,同時有皮膚色素過多的表現,可能是血鐵沉積症(Hemochromatosis),又名青銅色糖尿病(Bronze diabetes) 156

懷孕後,較遲產前檢查,可能表示有家庭暴力的訊號 157

在所有疾病當中,癌症是特別容易顯露出來的,借用Trotter醫師所說的,就像不經意地顯示出來 157

當病人說自己快死了時,通常都會發生 158

Ch9 治療見解 159

在加護病房中,控制血糖目標在180毫克/100 c.c.以下所得到的死亡率,比控制在81~108毫克/100 c.c.還低 160

使用胰島素似乎會增加死亡風險 161

使用各種口服糖尿病藥物有相關的風險 161

在中國,Metformin被用在抗精神病藥物所引起的體重增加上 162

治療牙周病可增進第二型糖尿病患者的血糖控制 163

在開始治療重度憂鬱症的急性期時,Sertraline (Zoloft)可能是最好的選擇 163

選擇性血清素回收抑制劑的使用可能和上消化道出血有關 164

懷孕過程中使用SSRIs可能對懷孕結果有不好的影響 164

停經後女性使用SSRIs,會增加出血性中風和致命性中風的風險 165

服用抗憂鬱劑的病人,其自殺的風險會隨著年紀變化 165

睪固酮治療對於年紀大、睪固酮低下伴隨次閾值憂鬱症的男人可能有幫助 166

老年糖尿病病人開始使用抗精神病藥物治療,會增加因高血糖住院的風險 167

兒童或青少年開始使用第二代抗精神病藥物治療疾病,會和體重增加有關 167

阿茲海默症病人服用抗精神病藥物會增加死亡的風險 168

長鏈 omega-3 脂肪酸或許可以預防發生精神疾病 168

當論及冠狀動脈疾病、中風的預防上,各種降血壓藥物的差異很小 169

治療高血壓一開始,低劑量Thiazides看起來是個好選擇 169

與增加單一降血壓藥物劑量相比,在治療高血壓上結合不同的降血壓藥物可以降更多血壓 170

將病人治療到標準血壓,≤140~160/90~100毫米汞柱,並不會減少死亡率或併發症的發生率 171

病人有嚴重但無症狀的高血壓時,可能不需要快速降低血壓 172

使用乙型阻斷劑的病人比起未使用者,較無法忍受手術造成的貧血 172

有心房顫動及心臟衰竭的病人,心律控制(rythm control)沒有比心速控制 (rate control) 好 173

對心房顫動的病人來說,寬鬆的心速控制和嚴格的心速控制一樣有效 173

對急性心臟血栓造成的中風而言,抗凝血治療可能不是最好的選擇 174

HMG-CoA還原酶抑制劑(Statins)有數種且普遍有益的效果,不只有降低血脂濃度作用 174

使用Statins會發生一些副作用 176

Triptan類藥物不應該用在複雜性偏頭痛上,像是偏癱性或基底性偏頭痛 177

高流量氧氣在治療叢發性頭痛(Cluster Headache)上可能有幫助 178

伐尼克蘭(Varenicline)可能會造成潛在的危險精神病症狀 178

懷孕過程中,接受抗癲癇藥物治療的母親,會有造成孩童認知功能異常的風險179

口服Acyclovir (Zovirax)在預防帶狀皰疹後神經痛上可能沒有幫助 180

類固醇對於治療貝爾氏麻痺是有幫助的,但抗病毒藥物則不一定有幫助 180

在治療急性鼻竇炎時,無論是使用抗生素或局部類固醇都是無效的 181

類固醇用作治療急性咽喉炎的輔助性療法可能是有幫助的 182

氣喘病人使用長效型乙型受體致效劑,可能會增加因氣喘而插管或死亡的風險182

選擇性血清素再回收抑制劑(SSRIs)在治療早洩上可能有幫助 183

磷酸二酯酶五型 (Phosphodiaesterase type 5, PDE5) 抑制劑在治療下泌尿道症狀(Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS)時可能有幫助 183

Sildenafil 在低氧氣濃度的環境下可增加運動能力 184

微幅增加Phenytoin的劑量,能使血清濃度大大上升 185

我們經常處方的藥物中,有些被運動員競賽限制使用或禁用 185

非複雜性、有症狀的下泌尿道感染,採用短期治療和長期治療一樣有效 186

抑鈣素原(Procalcitonin)在決定下呼吸道感染是否要使用抗生素時,可提供有用的幫助 187

重點照護檢驗 (Point-of-care Testing) C反應蛋白,有助於決定下呼吸道感染及鼻竇炎是否需處方抗生素 187

在為了預防瘧疾而處方Primaquine之前,要想到葡萄糖-6-磷酸去氫酶 (Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase, G6PD)缺乏的可能性 188

嬰兒接種疫苗的順序很重要 188

止吐劑Ondansetron (Zofran)在欲控制急性腸胃炎兒童產生嘔吐合併輕度/中度脫水徵象卻無法忍受口服水分補充時,是很實用的 189

口服雙磷酸鹽藥物並未被發現會造成非典型股骨轉子下骨折 190

有記憶功能障礙的老年人,增加身體活動量可能會增進認知功能 190

維他命D缺乏可能和慢性緊張型頭痛有關 191

反覆性口瘡口炎的病人非常適合以維他命B12治療 191

額外補充抗氧化性質的維他命,並不會減少心臟病、其他血管疾病、癌症或其他重要疾病預後的發生率 192

Ch10特殊且不常見的藥物副作用 193

乙型阻斷劑可導致或惡化乾癬 194

安體舒通會使睪固酮(Testosterone)和雌二醇(Estradiol)比例改變,導致男性女乳症副作用的比例上升 194

乙醯胺基硫唑嘧錠(Acetazolamide)有兩個奇特的副作用:導致手指頭有刺麻感以及讓碳酸飲料變難喝 195

血管張力素轉化酶抑制劑及血管張力素受體阻斷劑(ARBs)有助於預防糖尿病 195

使用維沙坦(Valsartan)治療高血壓,可能有助於預防心血管事件 196

血管張力素受體阻斷劑可能減少阿茲海默症及失智症的產生及進展 196

經常使用止痛藥會導致聽力喪失 197

非類固醇類抗發炎藥物可導致各種皮疹 197

水楊酸藥物有明顯的中毒風險 198

抗微生物製劑可導致全套的神經毒性表現 199

四環黴素(Tetracycline)和其代謝產物可將成人的牙齒染色 200

氟諾酮 (Fluoroquinolone) 類抗生素可造成肌腱炎或肌腱斷裂 200

有一些氟諾酮類藥物(Fluoroquinolones)會干擾葡萄糖代謝,造成嚴重的低血糖或高血糖,但並非都是如此 201

氟諾酮類藥物 (Fluoroquinolones) 可能造成複視 201

血清素選擇性再回收抑制劑(SSRIs)可導致男性延遲射精,但此效果隨著藥物不同而有差異 202

曲唑酮 (Trazodone, Desyrel) 可能造成陰莖異常勃起 202

非苯二氮受體促進劑 (Nonbenzodiazepine receptor agonist, NBRA)類鎮靜藥物可導致複雜睡眠行為 203

因癲癇或其他疾病而處方抗癲癇藥物 (Antiepileptic drugs, AEDs),這和增加自殺想法或是自殺行為風險有關 203

托吡酯 (Topiramate,Topamax) 可能導致認知功能異常 204

卡馬西平 (Carbamazepine, Tegretol) 可導致對音樂音高感知改變 205

紫手套症候群 (Purple glove syndrome) 是因靜脈注射苯妥英納(Phenytoin, Dilantin) 而出現的罕見且嚴重併發症 205

舒馬曲坦 (sumatriptan, Imitrex) 和曲坦 (Triptan) 類藥物可導致缺血性大腸炎206

高劑量的舒馬曲坦(sumatriptan),可能導致硫化血紅蛋白血症(sulfhemoglobinemia) 206

就算使用適當劑量的毛地黃 (Digitalis),仍可能導致黃視症(Yellow vision) 207

在特殊的情況下,制酸劑可能和增加社區感染型肺炎(Community acquired pneumonia, CAP)風險有關 207

胃復安 (Metoclopramide, Reglan) 為造成動作障礙如遲發性運動障礙的最常見藥物 208

使用雌激素加黃體素的停經後女性若罹患肺癌,會有較高的死亡風險 208

長期使用二甲雙胍 (Metformin) 可能導致維他命B12缺乏 209

奎寧可能導致血小板低下伴隨出血症狀 209

甲氟 (mefloquine, Lariam) 可導致急性精神病 210

口服雙磷酸鹽類 (Bisphosphonates) 藥物對於侵襲性乳癌,可能提供一些保護作用 211

多巴胺類 (Dopaminergic) 藥物可導致病態性賭博 211

磷酸二酯酶五型 (Phosphodiesterase type 5, PDE5) 抑制劑可導致突然性失聰 212

派醋甲酯 (Methylphenidate, Ritalin) 可導致複雜性視幻覺 212

不明原因之顱內高壓 (Idiopathic Intracranial Hypertension, ICH),又名假性腦瘤,可能與使用鋰鹽治療有關 213

人類免疫缺乏病毒 (Human Immunodeficiency Virus, HIV) 感染的病人,對於治療的多種藥物所產生的嚴重皮膚反應以及藥物的副作用,有較高的風險 213

含釓的顯影劑會造成腎因性全身硬化(Nephrogenic Systemic Fibrosis, NSF) 214

Ch11藥物交互作用及多重藥物使用的風險 215

我們的病人吃太多西藥和草藥,因此有許多藥物交互作用的機會 216

治療濃度範圍狹窄的藥物,有額外產生藥物交互作用的風險 217

有些不良的藥物交互作用,會讓其中一個藥物的藥效下降 218

只要我們減少不適當的處方,大部分的藥物交互作用風險是可以預防的 219

非類固醇類抗發炎藥物會讓阿斯匹靈的心臟保護效果失效 220

非類固醇類抗發炎藥物,包括選擇性第二型環氧合酶抑制劑,會增加血液中鋰鹽濃度,導致藥物毒性的產生 221

在同時使用阿斯匹靈及clopidogrel (Plavix)來預防心血管疾病的情況下,服用阿斯匹靈劑量大於100毫克可能(注意:是可能)是有害的 221

「有心臟病及中風風險的病人,可使用clopidogrel來預防血栓形成,如果同時服用omeprazole,會無法得到完整預防血栓的效果。」 222

carisoprodol (Soma)和oxycodone (OxyContin)會加成性抑制中樞神經系統 223

選擇性血清素回收抑制劑(SSRIs)的代表藥物為paroxetine (Paxil),會讓治療荷爾蒙依賴性乳癌的抗雌激素藥物tamoxifen失去效果 224

Adderall-XR和酒精的合併使用,與心肌梗塞的發生有關 225

合併使用血管張力素轉化酶抑制劑 (ACEI) 和血管張力素受體拮抗劑(ARB),和使用足夠劑量的單一藥物相比,不僅沒有額外好處,還與更多副作用有關 226

Trimethoprim-Sulfa合併使用血管張力素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管張力素受體拮抗劑(ARB),會導致低血鉀 227

合併使用貝特類 (Fibrate) 藥物和他汀類 (Statin) 藥物,會增加橫紋肌溶解的風險 227

使用ketoconazole (Nizoral)會增加mefloquine (Lariam)的血清濃度 228

同時使用clarithromycin和digitalis會導致digitalis到達毒性濃度 229

威而鋼 (sildenafil) 或許可減緩女性因抗憂鬱症藥物造成的性功能異常 229

合併使用第五型磷酸二酯酶 (Phosphodiesterase type 5, PDE5) 抑制劑和硝酸鹽藥物,會讓血壓有不正常的降低 230

戒菸會導致clozapine (Clozaril)的血清濃度上升 230

一開始就使用兩種抗憂鬱症藥物來治療病人,效果可能比較好 231

warfarin (Coumadin)的血清濃度,不管是減少或是增加,都會被藥物劑量影響 231

草藥和營養補充品都會影響我們處方的藥物 233

食用益生菌相關營養補充品,有助於預防抗生素相關的腹瀉(Antibiotic-Associated Diarrhea, AAD) 234

柚子會增加一些藥物的生物可利用性 235

Ch12酒精、尼古丁和咖啡因 237

酒精會影響處方藥物或非法藥物的血中濃度,造成致命性交通意外 239

乳癌病人每週飲用超過 7 杯含酒精飲料,對側產生乳癌的風險會增加 239

外傷前曾有大量酒精暴露,會使傷口癒合不良 240

和物質使用相關之性暴力,最常見的物質為酒精 240

非裔美國男性似乎特別會產生酒精性相關之高血壓 240

空腹喝酒可能會增加酒精相關性高血壓的發生 241

並非所有研究都有發現飲用酒精和高血壓間的相關性 241

每週飲酒可能幫助預防膽結石 242

曾有報導指出,女性飲用啤酒會強化骨質 243

飲用酒精和減少前列腺肥大風險有關 243

飲用酒精後,原本的經常性手抖會被戲劇化地抑制,這和減少小腦突觸過度活化有關 244

微量至中等劑量的酒精似乎有助於預防冠狀動脈疾病 244

11%的女性,懷孕時還繼續吸菸 245

新生兒在子宮內時,暴露於母親吸菸,會導致神經毒性作用,包括尼古丁戒斷症狀 246

母親吸菸會增加後代產生注意力缺乏過動症的風險 246

懷孕中的吸菸女性使用尼古丁咀嚼碇,有助於增加出生體重及胎齡 247

吸菸會增加得到大腸癌的風險 247

無煙菸草會增加心肌梗塞及中風的風險 248

電子菸也不安全 248

問兩個問題—現在有無吸菸、有無計畫戒菸—會增加吸菸者接受戒菸諮詢的機率249

吸菸會增加得到第二型糖尿病的風險 250

使用菸草及大麻葉,會導致治療人類免疫缺乏病毒的藥物ataz-anavir (Reyataz)之血中濃度下降 251

吸菸可能會讓活動型肺結核的感染風險加倍 251

吸菸似乎和帕金森氏症(PD)呈現負相關 252

尼古丁似乎可改善一些注意力缺乏過動症成人的表現 253

尼古丁可以增進認知功能 254

美國食品藥物管理局已有權力管理菸草 255

在所有藥物中,咖啡因是最廣為使用的 255

即使是相當低的劑量,咖啡因也可增進認知功能表現 256

在避免年齡相關的認知功能下降之方法中,大量攝取咖啡因是不可靠的 256

不要相信咖啡因可以反轉因為飲用酒精所造成的認知功能缺損 257

在某些運動,在某些時候,咖啡因或許可以加強運動員的表現 258

高劑量咖啡因攝取可以減少第二型糖尿病的風險 259

Ch13 意外、違背常理和可能可預見的發現 261

原發性顫抖症(Essential Tremor, ET)通常不是「良性」的 263

在提供急性偏頭痛的緩解上,阿斯匹靈和 sumatriptan 一樣有效 263

對某些人而言,透過手術將引發偏頭痛的位置去活化,被證明可能是有效的治療264

有偏頭痛的女性似乎乳癌風險較低 265

一開始就使用amoxicillin治療急性中耳炎 (AOM) 的兒童,與使用安慰劑的兒童相比,其復發率較高 265

對急性中耳炎不施予抗生素治療,會影響急性乳突炎的發生率 266

對於原發性乳癌施予tamoxifen輔助治療,可能會增加罹患對側雌激素受體陰性乳癌的風險 267

男性發生乳癌,通常荷爾蒙受體會是陽性 267

肺炎鏈球菌多醣體疫苗 (Pneumococcal Polysaccharide Vaccination, PPV),並沒有像我們想的一樣,提供對肺炎的預防效果 268

肺炎鏈球菌疫苗看起來能保護人類免疫缺乏病毒感染者(HIV)免於反覆性肺炎鏈球菌感染 269

Statins可能對於慢性阻塞性肺炎病人有幫助 269

Statins可能減少蛋白尿和腎功能降低速率,特別是有心血管疾病的病人 270

對心衰竭惡化的病人,使用Statins可能改善左心室射出分率(Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF) 和降低住院的風險 271

年輕時有闌尾炎和腸繫膜淋巴結炎,可減少成人潰瘍性大腸炎的發生 271

對於有大腸直腸癌家族史的第三期大腸癌病人,研究顯示有較少的癌症復發和死亡風險 272

使用大腸鏡篩檢,可減少大腸直腸癌的盛行率,但是大多是減少左側大腸的癌症272

肛門指診在診斷方面有害也有助益,至少對尚未確診的腹痛病人是如此 273

如果糖尿病自我監測未能得到任何血糖控制效果,可能有憂鬱症的風險 274

減肥手術可能得到除了體重下降外的另一個好處:第二型糖尿病得到緩解 274

病人因類風濕性關節炎而服用hydroxychloroquine,看起來產生糖尿病的風險較低 275

同時有心臟衰竭及糖尿病的病人,在考慮死亡的風險時,於糖化血色素值的中間範圍,有一個「甜蜜的交叉點」 275

嚴格的血壓控制對糖尿病病人有高風險心血管事件可能沒有好處 276

有糖尿病神經病變的病人,高劑量維他命B可對腎功能造成負面影響,並增加血管事件的發生 276

在一項研究中,安慰劑治療同時對前列腺肥大的病人造成幫助以及傷害 277

低侵襲性全前列腺切除術(Minimally Invasive Radical Prostatectomy, MIRP)和恥骨後全前列腺切除術(Retropubic Radical Prostatectomy, RRP)相比,雖然短期的優點較多,但產生長期問題的風險也較高 278

椎體成形術(vertebroplasty)對於治療骨質疏鬆性脊椎骨折所致的疼痛,似乎沒有「正面效益」 278

傳統非類固醇類抗發炎藥物(NSAIDs)可能會傷害膝蓋軟骨,但第二型環氧化酶(COX-2)抑制劑對於膝蓋軟骨可能有幫助的作用 279

腿不寧症候群(Restless Leg Syndrome, RSL)會增加得到勃起障礙(ED)的風險 280

憂鬱症是一種發炎狀態,它暗示著有產生心臟疾病的機會 281

體重較重的稍長孩童及青少年,和同儕相比,消耗的卡路里較少 282

女性有停經後夜間盜汗症狀者,未來20年的死亡風險降低 283

使用大麻可能和降低頭頸部鱗狀上皮細胞癌 (Head and Neck Squamous Cell Carcinoma, HNSCC) 風險有關 283

吃蛋黃―一天4顆,甚至只有一天2顆―都可降低乾性、年齡相關的黃斑部變性之風險 284

在體外實驗中,metformin可抑制子宮內膜癌細胞增生 284

曾經有報導,狂犬病毒從器官捐贈者傳染到器官接受者身上 285

大量飲用可樂會造成低鉀性肌肉病變 285

電磁場暴露,無論是對正常老鼠,或是對因基因轉殖而註定會產生像阿茲海默症般認知功能異常的老鼠,都顯示有幫助 286

一個研究報告指出,沒有證據支持住院醫師疲勞會導致醫療疏失增加的論點 286

Ch14 臨床醫療的永恆真理 289

最好的醫師經常採取以事實為基礎、以直覺為導向的醫療決策 290

同一位病人身上只有一種疾病的機會很低 292

沒有藥物是只有一種作用的 294

只登在醫療期刊中的知識,不代表是真的 295

統計分析也會有誤導的時候 297

刊登偏差會影響我們所閱讀的資訊 298

藥物的商業廣告,就算是出現在重要的醫療期刊,也一定要非常小心地閱讀 300

一些現今很棒的想法-和我們所珍視的「醫療知識」-也會有被證明為錯誤的一天 301

最後要說的是,最好的醫師,像是聖人一樣,犯最少的錯誤 303

臨床醫師的統計術語 305

索引 311